Митральный стеноз
Митральный стеноз — сужение левого атриовентрикулярного отверстия — самый распространенный из приобретенных пороков сердца.
Практически почти всегда является следствием ревматического процесса. Чистый или преобладающий митральный стеноз отмечается приблизительно у 40% больных ревматическими пороками сердца, 2/з из них — женщины. В исключительно редких случаях картина митрального стеноза может возникнуть при миксоме левого предсердия, первичном амилоидозе с поражением эндокарда.
Если митральное отверстие сокращается более чем вдвое, то давление в левом предсердии увеличивается, предсердие растягивается. В дальнейшем возникает венозный застой в легких, рефлекторно повышается давление в системе легочной артерии, что постепенно приводит к перегрузке и увеличению правых отделов сердца. Перераспределение крови ухудшает условия внешнего дыхания, предрасполагает к развитию отека легких и легочной инфекции. Растяжение предсердия может сопровождаться образованием пристеночных тромбов и эмболией в сосуды мозга, почек и других органов, а также развитием мерцательной аритмии. После периода компенсации развивается сердечная недостаточность с явлениями застоя сначала в малом, а затем и в большом круге кровообращения.
Клиническая картина. Примерно 2/3 больных указывают на ревматические атаки в прошлом, у других нет характерного анамнеза. Если порок невелик, то самочувствие может оставаться удовлетворительным. В типичных случаях ранней жалобой является одышка при привычной ранее нагрузке. В более тяжелых случаях одышку провоцируют любая незначительная нагрузка, возбуждение, лихорадка и другие факторы, усиливающие кровообращение.
Могут возникать приступы сердечной астмы. Возможны сердцебиение, кашель, кровохарканье, а также симптомы вертебробазилярной недостаточности (головокружения, обмороки). Внешний вид больного может быть характерным при значительном митральном стенозе — периферический цианоз, цианотический румянец, заметная пульсация предсердечной и эпигастральной области вследствие увеличения правого желудочка. Решающее значение для диагностики имеют аускультативная картина и изменение конфигурации сердца.
Аускультативные изменения обычно предшествуют всей другой симптоматике. В типичных случаях над верхушкой выслушивается громкий (хлопающий) I тон и отрывистый тон (щелчок) открытия митрального клапана в начале диастолы. Наиболее характерен рокочущий диастолический шум, начинающийся после тона открытия митрального клапана, с протодиастолическим и пресистолическим усилением. Иногда слышны протодиастолический и пресистолический шумы, иногда — только пресистолический. Последний связан с систолой предсердий и поэтому исчезает при мерцании предсердий и иногда в период, предшествующий мерцанию.
Шум может сопровождаться местным дрожанием грудной стенки, ощущаемым пальпаторно. Сочетание пресистолического шума и тона открытия митрального клапана патогномонично для ревматического митрального стеноза. У части больных выслушивается и систолический шум, который может быть связан или с одновременно имеющейся митральной недостаточностью или, особенно при значительном увеличении правого желудочка, — с относительной трикуспидальной недостаточностью. Вся звуковая симптоматика лучше выявляется при положении больного на левом боку и несколько учащенном ритме, например, после небольшой нагрузки, при задержке дыхания на выдохе.
Громкость звуковой симптоматики не всегда отражает тяжесть порока. Над легочной артерией выявляются акцент и иногда расщепление II тона. На фонокардиограмме по мере повышения давления в левом предсердии интервал между началом II тона и началом тона открытия митрального клапана уменьшается, а между началом зубца С ЭКГ и началом I тона — увеличивается. При значительном повышении давления в левом предсердии II тон и тон открытия сливаются в один тон.
Изменение конфигурации сердца наиболее полно выявляется при рентгенологическом исследовании в прямой и косых проекциях с контрастированием пищевода. При небольшом митральном стенозе силуэт сердца может быть не изменен. По мере прогрессирования болезни выявляется увеличение левого предсердия, что приводит к выпрямлению левого контура сердца и затем к его выбуханию. Тень легочной артерии расширяется. При далеко зашедшей болезни выявляется увеличение и правых отделов сердца, крупных легочных сосудов и верхней полой вены.
На ЭКГ могут быть заметны признаки перегрузки левого предсердия и правого желудочка иногда с развитием неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса.
Специальные методы исследования могут быть полезны у части больных, когда анализ клинических данных не позволяет ставить диагноз с уверенностью. Эхокардиография дает возможность сравнительно просто и легко для больного подтвердить диагноз и оценить тяжесть порока.
Катетеризацию сердца и ангиокардиографию выполняют в том случае, если необходимо исключить другие пороки (если это не удается по клиническим данным), для количественной оценки тяжести порока, для выявления тромбов в предсердии и оценки состояния левого желудочка. Эти данные важны при подготовке больного к митральной комиссуротомии, особенно если обсуждается возможность повторной операции.
Диагноз в подавляющем большинстве случаев может быть поставлен на основании анамнеза, аускультативных данных, тщательного рентгенологического исследования и ЭКГ. Все эти данные могут быть получены в поликлинике. Дополнительное обследование в стационаре, тем более в специализированном, необходимо лишь у части больных, если трудно исключить сложный порок или текущий ревматизм, а также для решения некоторых специальных вопросов, связанных с подготовкой к операции.
Дифференциальный диагноз редко бывает трудным. Первичная гипертония малого круга кровообращения отличается отсутствием характерной для митрального стеноза аускультативной картины и признаков увеличения левого предсердия. Относительный митральный стеноз при аортальной недостаточности хотя и дает соответствующую аускультативную картину, но тон открытия при этом отсутствует; признаки аортальной недостаточности выступают на первый план и предшествуют митральному стенозу.
Митральный стеноз, связанный с миксомой левого предсердия, дает типичную для стеноза картину, но обычно без тона открытия: болезнь сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, ускорением СОЭ, диспротеанемией. Признаки других пороков отсутствуют. Решающее значение для диагноза имеет ангиокардиография, которая позволяет обнаружить дефект наполнения в предсердии. Иногда опухоль выявляется при эхокардиографии. Первичный амилоидов с поражением клапанов сердца сопровождается системными проявлениями (см. Амилоидоз сердца).
Осложнения: мерцательная аритмия в виде мерцания и реже трепетания предсердий, эмболии в органы большого круга кровообращения, инфаркт легкого и инфарктная пневмония, шаровидный тромб в предсердии, сердечная недостаточность.
ЛЕЧЕНИЕ
В каждом случае надо взвесить целесообразность хирургического лечения. Для операции наиболее подходят больные неосложненным митральным стенозом без признаков текущего ревматизма, без значительного увеличения сердца, активность которых существенно снижена из-за одышки. Вопрос об операции решается совместно с кардиохирургом.
Лекарственное лечение показано при осложнениях и для профилактики ревматизма.
Прогноз. Митральный стеноз, даже небольшой, склонен к прогрессированню вследствие рецидивов ревматизма, к которым такие больные очень склонны. Большинство больных погибают от осложнений и сердечной недостаточности. Хирургическое лечение улучшило прогноз, однако прогрессирование болезни с развитием рестеноза и других осложнений возможно и при отличных непосредственных результатах операции.
Трудоспособность. Больным митральным стенозом противопоказана работа, связанная с физическими или большими эмоциональными нагрузками, охлаждениями. При развитии осложнений больные, как правило, нетрудоспособны.
Профилактика сводится к профилактике стрептококковой инфекции и ревматизма. Все больные подлежат систематическому наблюдению в кардиоревматологическом кабинете поликлиники.
Читайте также
|
Митральная недостаточность Трикуспидальный стеноз Моноприл Миовин Лонитен Листрил Лизорил-5 |
Лизорил-2,5 Лизорил Лизорил-10 Лизир Лизинотон Корприл Коверекс |
Пороки сердца приобретенные
|
