Грыжа пищеводного отдела диафрагмы
Заболевание возникает при транспозиции части органов брюшной полости (чаще всего кардиального отдела желудка) в грудную через пищеводное отверстие диафрагмы.
В развитии грыж придается значение повышению внутрибрюшного давления, укорочению пищевода (рубцево-воспалительный процесс, опухоль и пр.), падению тонуса мускулатуры, атрофии левой доли печени, исчезновению жировой ткани под диафрагмой, растяжению пищеводного отверстия диафрагмы, кифозу грудного отдела позвоночника в пожилом и старческом возрасте и пр. Эти факторы чаще всего ведут к развитию аксиальных грыж (осевые, скользящие) — выходу в грудную полость абдоминального отрезка пищевода, части желудка.
Различают 3 типа описываемых грыж: с нормальным, нефункционирующим и гипертоническим желудочно-пищеводным сфинктером.
Ниже приведена классификация грыж:
I. Анатомическая характеристика:
1) аксиальные или скользящие (кардиальные, кардиофундальные, субтотально- и тотально-желудочные), нефиксированные и фиксированные;
2) параэзофагеальные (фундальные и антральные), нефиксированные и фиксированные;
3) врожденный короткий пищевод с грудным желудком.
II. Клинические формы:
1) бессимптомная;
2) диспепсическая;
3) алгическая;
4) кардиалгическая.
III. Основные осложнения:
1) пищеводно-желудочное кровотечение и анемизация;
2) пептический эзофагит (при аксиальных грыжах и врожденном коротком пищеводе): а) без заметного стенозирования и (или) укорочения пищевода, б) со стенозированием и (или) укорочением пищевода;
3) ущемление пищевода (при параэзофагеальных грыжах).
Клиническая картина часто нечеткая, иногда наблюдается бессимптомное течение. Нередко отмечаются жгучие тупые и острые боли за грудиной, в брюшной полости, с полиморфной иррадиацией, иногда симулирующие стенокардические боли; боли, как правило, связаны с едой, переменой положения тела, сопровождаются чувством распирания, уменьшаются в вертикальном положении.
Частыми симптомами являются дисфагия, в том числе парадоксальная (большее затруднение глотания при прохождении пищи меньшего объема), срыгивание, отрыжка, икота, рвота, гиперсаливацня. Вследствие некоторого смещения органов средостения могут отмечаться одышка, сердцебиение, рефлекторная стенокардия; нередко регистрируется анемия.
Течение заболевания хроническое, рецидивирующее. Аксиальные грыжи чаще протекают с синдромом грудной жабы, регургитацией и пр. Параэзофагеальные грыжи чаще ущемляются, при этом возможно развитие тяжелого состояния, резких болен, коллапса, признаков кишечной непроходимости.
Осложнения: ущемление, сдавление грыжи в грыжевых воротах, кровотечения различной интенсивности, вызывающие анемию; развитие язв, в том числе пептических, изредка пенетрирующих; рубцовые изменения пищевода с последующим его укорочением, аспирационные легочные осложнения, стенокардия, аритмии и пр.
При физикальном исследовании иногда выявляется смещение органов средостения (сердце), перистальтика и тимпанит в грудной полости. При лабораторных исследованиях обнаруживают анемию, скрытую кровь в кале, ускоренную СОЭ.
Рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет диагностировать грыжу, особенно если применяют специальные приемы (осмотр в горизонтальном положении или по Тренделен-бургу. напряжение брюшного пресса).
Эзофагоскопия позволяет определить грыжу путем сопоставления границы слизистой между пищеводом и желудком по отношению к диафрагмальному хиатусу. Эзофаготонокимография определяет смешение нижней зоны повышенного давления вверх от диафрагмы и некоторые другие признаки.
ЛЕЧЕНИЕ
Частое дробное питание в пределах расширенной диеты № 1 с исключением острых, кислых, соленых блюд, продуктов, вызывающих вздутие кишечника. Прием алкоголя и курение запрещаются. Полулежащее положение во время сна.
Противоспастическая, ощелачивающая терапия, местно анестезирующие средства внутрь, седативные препараты, при анемии — препараты железа, гемостимулин, обволакивающие, вяжущие средства, при показаниях местно введение антибиотиков, бужирование, противогистаминные препараты.
В тяжелых случаях, при неудаче консервативного лечения — операция, различные модификации которой обеспечивают низведение желудка в брюшную полость и проведение пластики пищеводного отверстия диафрагмы.
Применяют также новокаиновую блокаду левого диафрагмального нерва на шее, левосторонний шейный френикоэкэерез и френикотомию.
Прогноз относительно благоприятен, серьезные осложнения редки. Консервативное лечение дает улучшение примерно у 80% больных. После операций нередки рецидивы.
Читайте также
