Дисбактериоз
Дисбактериоз - очень распространенное заболевание: встречается, примерно в 90 % случаев среди взрослых, а среди детей — в 95 %.
В желудке и двенадцатиперстной кишке обычно отсутствует микрофлора, либо имеется скудная, главным образом, грам-положительная. Чем дистальнее отдел пищеварительного тракта, тем богаче он заселен микрофлорой. В норме в кишечнике сосуществуют в оптимальном соотношении кишечная палочка, гнилостные бактерии, анаэробные и аэробные лактобациллы, энтерококки, дрожжеподобные грибки. Это состояние иногда называют эубиоз.
Дисбактериоз кишечника — это состояние, продолжающееся более или менее продолжительное время, которое может исчезнуть при соответствующей коррекции или трансформироваться в более тяжелую форму. В остальных случаях дисбактериоз изначально протекает с разнообразной симптоматикой и без соответствующего лечения может принимать затяжное прогрессирующее течение.
В кишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 1014, что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 1011 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого.
Микробная флора кишечника, особенно его дистальных отделов, наиболее разнообразна; значение ее для микроорганизма особенно велико в связи с ее витаминно-синтезирующими, ферментативными, антагонистическими, иммунологическими и другими свойствами. В отличие от полости рта, где микрофлора обильна и разнообразна, в содержимом желудка здоровых людей флора обычно скудна. Содержимое тонкой кишки либо стерильно, либо флора представлена незначительным числом видов в минимальных количествах в 1 мл химуса.
Микрофлора различных отделов толстой кишки однотипна и представлена двумя основными группами.
Облигатные микробы — постоянные обитатели толстой кишки, они значительно превалируют над другими видами бактерий и у здоровых людей выполняют все ведущие биологические функции. Это бактерии группы бифида и бактериоды (анаэробные бесспоровые), а также аэробные молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, анаэробные спорообразующие микробы и пр.
Видовой состав факультативной микрофлоры толстой кишки более разнообразен, однако отдельные бактериальные виды обнаруживаются спорадически или в небольших количествах. Эта группа представлена как условно-патогенными, так и патогенными видами, которые при неблагоприятных условиях способны проявлять свои агрессивные свойства (стафилококк, протей, дрожжевые грибки и пр.).
Для регуляции кишечной микробной флоры решающее значение имеют нормальное состояние функций желудка и других органов пищеварения. При снижении или отсутствии соляной кислоты в содержимом желудка, а также при ослаблении ферментных систем других органов пищеварения происходит изменение бактериальной флоры. Следствием этого является заселение желудка и проксимального отдела тонкой кишки различными микроорганизмами.
Другой причиной заселения тонкой кишки микробами может быть изменение условий естественной среды, которая вследствие патологического процесса становится благоприятной для их выживания и размножения. Большое значение имеют снижение общей резистентности макроорганизма, дефицит витаминов, белковое голодание, изменение климата, сезон года и другие факторы.
Особенно большое значение приобретает лекарственный дисбактериоз кишечника, возникающий при лечении антибактериальными препаратами. Нарушение симбионтного равновесия в микрофлоре кишечника может происходить под влиянием антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и туберкулостатических средств.
Развитие лекарственного дисбактериоза кишечника зависит не только от нарушения эубиотического равновесия, но и от других побочных действий лекарств, прежде всего токсических и аллергических. Токсическое повреждение кишечника, а также его сенсибилизация создают благоприятные условия для нарушения эубиотического равновесия в кишечнике. Антибактериальные препараты, в частности антибиотики широкого спектра действия, могут частично или полностью подавлять кишечную микрофлору, создавать резистентные штаммы, способствовать суперинфекции и полигиповитаминозу. В результате нарушается симбионтное равновесие как между отдельными микробными видами, так и между микрофлорой и .макроорганизмом, что ведет к лекарственному дисбактериозу кишечника.
Бактериальная лекарственная суперинфекция может быть эндо- и экзогенного происхождения:
Эндогенная суперинфекция развивается в организме под влиянием антибиотиков в результате угнетения чувствительных видов микробов и быстрого размножения резистентных сапрофитных бактерий в кишечнике. При этом отсутствует инвазия патогенной флоры извне. Имеется только аутосуперинфекция, которая развивается вследствие резистентности к вводимому антибиотику и гибели другой разновидности кишечной флоры, чувствительной к тому же препарату. Таким образом, развивается дисбактериоз кишечника, в основе которого лежит постантибиотическая суперинфекция эндогенного происхождения, нередко принимающая характер условно-патогенной.
Экзогенная суперинфекция. Антибиотики широкого спектра действия при парентеральном и пероральном лечении подавляют процессы жизнедеятельности естественной микрофлоры в кишечнике и создают благоприятные условия для вторжения извне или перемещения из других органов устойчивых микробов (патогенные стафилококки, грибы, протей и пр.). Они оказывают непосредственное действие на слизистую оболочку кишок, вызывая или поддерживая в них воспалительный процесс, и своими токсинами или продуктами обмена неблагоприятно влияют на организм больною. Микробы, размножающиеся в тонкой кишке, используют для собственного обмена питательные вещества и витамины, усиливая их дефицит в организме больного и здорового человека.
Выделяют 3 формы дисбактериоза:
1) компенсированную форму, когда организм не реагирует патологическим процессом на нарушение нормального состава симбионтов,
2) субкомпенсированную форму, когда в результате дисбактериоза возникают локальные воспалительные процессы, и
3) декомпенсированную форму, при которой происходит генерализация дисбактериоза и образование метастатических воспалительных очагов в различных паренхиматозных органах с интоксикацией, а иногда исходом в сепсис.
По преобладанию того или иного вида микробов различают грибковый, стафилококковый, параколи, протеусный, синегнойный дисбактериоз и дисбактериоз, обусловленный ассоциацией микробов.
Микозы. Из постантибиотических микозов чаще встречается (у 1,5—30% больных, леченных антибиотиками) и лучше изучен кандидамикоз. При нем исчезают бактерии, продуцирующие особые вещества, обладающие фунгистатическим действием и таким образом создаются благоприятные условия для перемещения и размножения грибов Саndida. Кандидамикоз может протекать в виде локального поверхностного поражения слизистых оболочек, изолированного поражения органа и генерализованного процесса.
Кишечный кандидамикоз чаще начинается по типу остроразвивающегося энтерита или энтероколита и характеризуется кроваво-слизистым поносом, кровотечениями и очаговыми некрозами, нередко с перфорациями и перитонитом. В кале обычно обнаруживается большое количество мицелия грибов. Процесс может распространяться на все отделы кишечника, желудок и ротовую полость, может развиться кандидамикозный сепсис, иногда заканчивающийся летально.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Мукоромикоз — разновидность грибкового дисбактериоза, возбудитель — грибы типа Мисогасеае. Они чаще поражают легкие, глаза, центральную нервную систему. Кишечная форма мукоромикоза встречается значительно реже. Прогноз часто неблагоприятный.
Аспергиллез. Возбудитель — гриб Aspergillus fumigatus. Заболевание возникает после длительного лечения большими дозами антибиотиков, развивается остро и протекает тяжело (поносы, геморрагическо-некротические изменения в кишечнике). Прогноз часто неблагоприятный.
Важным моментом в диагностике микозов является возникновение на фоне антибиотикотерапии острого энтерита или энтероколита с тяжелым кроваво-слизистым поносом. В таких случаях производят макроскопическое исследование соскобов со слизистой оболочки, а также исследуют кал на грибы. Наличие мицелия или почкующихся клеток грибов в значительных количествах в указанных пробах, а также положительные серологические реакции подтверждают диагноз.
Стафилококковый дисбактериоз кишечника возникает обычно у больных, перенесших острые кишечные заболевания, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения или другими болезнями, при которых снижаются защитные свойства организма. Предрасполагающими могут быть также алиментарный фактор (голодание, дефицит белка и витаминов в питании, однообразное питание), запоры, постоянное применение слабительных средств. Предрасполагающим моментом для патогенного действия стафилококков на стенку кишечника является токсическое и аллергическое действие антибиотиков непосредственно на слизистую оболочку и дефицит витаминов в организме.
Постантибиотический энтероколит энтеротоксического типа — заболевание тяжелое, возникает остро или в течение первой недели от начала лечения антибиотиками. Заболевание протекает особенно тяжело (в виде холероподобного синдрома) у детей. Обычно оно начинается с частого слизисто-кровавого или гнойно-водянистого поноса.
Беспокоят боли в животе, тошнота, рвота, быстро нарастают слабость, адинамия, обезвоживание организма, нарушается электролитный состав крови, появляются изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение артериального давления, цианоз). Больные нередко погибают от инфекционно-аллергического шока. Стафилококковый дисбактериоз кишечника часто протекает по типу псевдомембранозного энтероколита. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.
Постантибиотический энтероколит неэнтеротоксического типа возникает, как правило, в течение первых 2—3 нед от начала лечения антибиотиками и постепенно переходит в хроническую рецидивирующую форму. В периоде обострения отмечаются поносы с примесью слизи, крови, гноя, болью в животе, повышением температуры, изменениями в крови (лейкоцитоз до 10— 12-Ю3, повышенная СОЭ), умеренно выраженная интоксикация. Прогноз обычно благоприятный.
Диагноз стафилококкового дисбактериоза ставят на основании клинической картины и бактериологических исследований кала. При этом особенно важен повторный обильный рост микробов в чистой культуре на питательных средах. Можно применять серологические методы исследования. В диагностике большое значение придают также прогрессированию болезни на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия.
Дисбактериоз кишечника, обусловленный группой параколи, обычно протекает по типу хронического рецидивирующего энтероколита с относительно доброкачественным течением. Клинически в период обострения появляются поносы до 3—5 раз в сутки, стул чаще с примесью слизи, изредка с незначительной примесью крови, боли в животе, метеоризм. Для периода ремиссии характерны запоры.
Диагноз ставят на основании клинической картины и бактериологических исследований кала.
Протеусный дисбактериоз. Имеет место локальное поражение кишечника с клинической картиной энтероколита той или иной степени тяжести. Нередко происходит генерализация процесса с развитием протеусного сепсиса. Особенно часто данный дисбактериоз возникает и протекает тяжело у больных, страдающих хроническими болезнями кишечника (неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит, а также при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости). Прогноз не всегда благоприятный.
Диагноз ставят на основании ухудшения в течении заболевания на фоне антибиотикотерапии и бактериологических исследований кала.
Дисбактериоз, обусловленный синегнойной палочкой, обычно возникает у лиц со сниженными защитными свойствами организма, ранее перенесшими острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез и др.) или длительно страдавших неспецифическим язвенным колитом, хроническим энтероколитом и болезнями других органов пищеварения, а также после лечения антибиотиками. Патоморфологически процесс может быть катаральным, фибринозно-гнойным с очагами некроза и геморрагиями с последующим образованием эрозий и язв. Если синегнойный энтероколит является результатом пищевой токсикоинфекции, заболевание развивается остро, протекает с выраженной интоксикацией, болями в животе, повторной рвотой, частым жидким стулом с примесью комочков слизи. Больные обычно погибают в первые дни или на 7—10-е сутки от начала болезни от сердечно-сосудистой недостаточности и паралитического илеуса.
Синегнойный дисбактериоз, развившийся после применения антибиотиков, протекает более доброкачественно, клиническая картина менее выражена, исход благоприятный. Тяжело протекает энтероколит при смешанной синегной-но-стафилококково-протеусной инфекции. При нем чаще отмечается генерализация процесса с метастатическими очагами в паренхиматозных органах, интоксикацией, исходом в сепсис.
Диагноз ставят на основании клинической картины и бактериологического исследования кала с выделением палочки синего гноя.
Дисбактериоз тонкой кишки
При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.
Причиной дисбактериоза могут быть: а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана; б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.
Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни. Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12. Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.
Дисбактериоз толстой кишки
Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).
В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).
Лечение дисбактериоза
Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:
- устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
- восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
- улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
- восстановление нарушенной моторики кишечника;
- стимулирование реактивности организма.
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.
Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.
Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.
При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.
При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.
Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.
У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.
В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).
Бактериальные препараты
Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.
Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.
Совсем недавно появились сообщения о возможности лечения острой диареи, ассоциированной с антибактериальной терапией и Cl. difficile, большими дозами пре- и пробиотиков.
Регуляторы пищеварения и моторики кишечника
У больных с нарушением полостного пищеварения применяют креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, т. к. они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника улучшают имодиум (лоперамид) и тримебутин (дебридат).
Стимуляторы реактивности организма
Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.
Профилактика дисбактериоза
Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.
Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.
Читайте также
|
Дисбактериоз у детей Фитотерапия при дисбактериозе Неофлоксин Негафлокс Мультисеф Моноклин Мипровит |
Микрофлокс Месциллин Менефлокс Медоциприн Медомицин Медаксон Мегион |
