Дифференциальный диагноз при ревматизме
Острый ревматоидный полиартрит. При этом заболевании признаков поражения сердца по существу не бывает. Летучесть суставных явлений совершенно не характерна; кожа над пораженными суставами, как правило, не бывает гиперемированной даже в разгар процесса. Имеется некоторая диссоциация между выраженностью экссудативных явлений в суставах и высокой температурой (в отличие от ревматизма она при преимущественно суставных формах редко достигает 39°С). Назначение салицилатов, бруфена, индометацина при ревматическом артрите дает более быстрое и четкое улучшение, чем при ревматоидном.
Характерна эволюция острого ревматоидного артрита: общая тяжесть болезни постепенно уменьшается, температура снижается и на первое место в клинической картине выступает суставной синдром (за исключением «септических» и суставно-висцеральных форм). Довольно скоро могут развиться атрофии мышц и контрактуры пораженных суставов. СОЭ отличается особой стойкостью, титры противострептококковых антител чаще нормальны или снижены. Во многие случаях оказывается положительной реакция Ваалера-Розе или ее модификации (дерматоловая, бентонитовая пробы и т. д.). Рентгенологические признаки (остеопороз и др.) развиваются позже.
Инфекционный миокардит. Как правило, развивается в разгар инфекции — ангины, гриппа, тифа и др. Уже в этом состоит его отличие от ревматизма, возникающего после инфекции через определенный латентный период. Инфекционный миокардит быстро достигает максимальной степени выраженности; дальнейшее прогрессирование, как и признаки поражения клапанов, ему не свойственны.
Аллергический (и нфекционно-аллергический) миокардит в отличие от ревматизма развивается чаще после 25—30 лет; латентный период после инфекции короче. Наиболее характерны упорные кардиалгии, глухость тонов (особенно первого), разнообразная и нередко быстро меняющаяся электрокардиографическая патология (в частности, блокады, экстрасистолии, резкие изменения конечной части желудочкового комплекса).
Все эти признаки встречаются значительно чаще по сравнению с ревматизмом. У больных нередко удается отметить аллергические проявления в анамнезе. Пороки сердца никогда не образуются. Особенностью аллергического миокардита является частая диссоциация между отчетливыми сердечными изменениями и невысокими или часто нормальными лабораторными признаками воспаления (СОЭ, глобулины, фибриноген и др.).
Тонзиллогенная функциональная кардиопатия (тонзиллокардиальный синдром). Под нею понимаются функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, связанные с наличием хронического тонзиллита и выражающиеся преимущественно болями в области сердца и сердцебиениями. Этим явлениям часто сопутствуют субфебрильная температура, астенизация и некоторые вегетативные нарушения (повышенная потливость, тахикардия, экстрасистолия). У ряда больных имеется повышение титров противострептококковых антител, поскольку хронические тонзиллиты часто вызываются стрептококками.
В отличие от ревматизма при тонзиллокардиальном синдроме никогда не развивается клапанный порок сердца, нет отчетливых признаков поражения миокарда, серьезных электрокардиографических изменений, бывают нормальными пробы, указывающие на тканевый распад или воспаление: уровень фибриногена, дифениламиновая проба и т. д. После тонзиллэктомии состояние большинства больных заметно и быстро улучшается; у отдельных больных, однако, остаются жалобы невротического характера.
Нередко встречающимся неврозам сердца свойственны эмоциональная окрашенность жалоб, их многообразие и неадекватность отсутствию объективной сердечной патологии. Наиболее часты жалобы на постоянные боли в области сердца, совершенно не характерные для ревматизма. Как и при тонзиллогенной функциональной кардиопатии, могут встречаться вегетативные нарушения: тахикардия, экстрасистолия, купирующиеся при назначении транквилизаторов.
Необходимость дифференциального диагноза с тиреотоксикозом возникает редко. В сомнительных случаях необходимо использовать определение основного обмена и особенно поглощение щитовидной железой радиоактивного йода.
Читайте также
