Диагноз ревматизм
До настоящего времени не существует абсолютно надежных методов диагностики ревматизма.
Подозрение на ревматизм должно вызывать любое заболевание, возникшее через 1—3 нед после ангины либо другой носоглоточной инфекции или охлаждения и характеризующееся признаками поражения суставов и сердца.
Наиболее существенными диагностическими критериями являются признаки кардита. К ним относятся одышка, расширение границ сердца, появление четкого мягкого систолического шума на верхушке или проекции митрального клапана, нежного мезодиастолического шума в этой же области или протодиастолического шума на аорте, шум трения перикарда, динамичные и обычно умеренные изменения ЭКГ.
Значительное приглушение тонов сердца, изолированный систолический шум во втором — третьем межреберье у левого края грудины, выраженные кардиальные жалобы (особенно боли) и нарушения ритма (в частности, пароксизмальная тахикардия) для современного ревматизма нехарактерны.
К основным диагностическим критериям ревматизма традиционно относятся также
быстро обратимый артрит крупных суставов и особенно малая хорея,
кольцевая эритема,
подкожные узелки с быстрым обратным развитием.
Три последних синдрома, однако, несмотря на очень высокую специфичность, встречаются настолько редко, что у большинства больных не могут оказать никакой помощи в распознавании болезни. Полиартрит же не только встречается у малого процента больных, но и по существу является неспецифическим синдромом.
Значение так называемых дополнительных диагностических признаков (лихорадка, артралгии, бледность, снижение работоспособности, носовые кровотечения) очень невелико. Их использование скорее приводит к неправильному диагнозу и гипердиагностике ревматизма.
Субъективные расстройства и анамнестические указания (на артрит, ревмокардит и т. п.), не подтвержденные документально, не могут служить основанием для диагноза ревматизма. В частности, не имеют существенного значения такие признаки, как боли в области сердца и сердцебиение при отсутствии объективной кардиальной патологии, боли в суставах в связи с колебаниями погоды, изолированное появление узловатой эритемы или других нестойких кожных сыпей.
Как уже указывалось, нарастание в крови фибриногена, глобулинов, положительная дифениламиновая проба, появление С-реактивного белка, увеличение СОЭ, лейкоцитоз свидетельствуют об активности ревматизма, но тем не менее совершенно не специфичны для него.
Для диагностики ревматизма большое значение имеет изучение всего анамнеза заболевания:
связь обострений с инфекцией и охлаждением,
эффект противоревматических средств,
наличие или отсутствие порока сердца.
Отсутствие порока сердца при указаниях на многочисленные «атаки ревматизма» в прошлом (особенно в детском возрасте) часто позволяет отвергнуть диагноз этого заболевания.
Сочетание повышенной температуры с нормальной СОЭ практически исключает диагноз активного ревматизма. Необходимо иметь в виду также, что больным ревматизмом совершенно не свойствен «уход в болезнь», невротизация и стремление подробно и красочно описывать свои ощущения. Напротив, они стараются избежать госпитализации, а амбулаторно лечатся нерегулярно (кроме больных с тяжелыми пороками сердца).
Весьма существенна для распознавания ревматизма эволюция болезни: быстрая обратимость суставных и кожных симптомов и значительная стойкость сердечных изменений.
Поскольку в сомнительных случаях промедление с назначением противоревматической терапии недопустимо, следует возможно раньше назначать активные антиревматические препараты, что позволяет также рассмотреть предполагаемый диагноз.
Читайте также
